4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）施行，新规为定点医药机构、参保人划出了清晰“红线”。
1、定点医药机构的哪些行为会被认定为“拒不配合调查”？
答：定点医药机构有下列情形之一的，可认定为“拒不配合调查”：拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；其他拒不配合调查的情形。
发生以上行为，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算且暂停拨付费用，直至定点医药机构配合调查时止。
2、哪些行为属于诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药？
答：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物等方式，诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药的，属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形；明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
通过以上行为骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
3、未按规定使用药品耗材追溯码将面临什么处罚？
答：定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码的，属于未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
4、参保人哪些行为会被认定为欺诈骗保行为？
答：《实施细则》明确参保个人有下列6类情形的，可以被认定存在以骗取医疗保障基金为目的的欺诈骗保行为。
凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
5、哪些行为会被移送公安机关？
答：《实施细则》明确了12类涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关的行为：组织、参与或者协助定点医药机构诱导参保人员虚假住院骗保的；组织倒卖、转卖医保药品的；组织或者参与套取医保金、骗取津贴救助的；组织或者参与伪造资料骗保的；串通他人，为其骗取医保基金提供各类中间服务的；协助造假、作伪证，掩盖他人违法行为的；协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；明知是骗保药品、耗材，仍窝藏、转卖的；伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；其他违法违规应依法追究刑事责任的行为。
全媒体记者 彭绪艳 整理
